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康復(fù)干預(yù)費(fèi)用高昂，向來(lái)是令自閉癥家庭頭疼的問(wèn)題。有調(diào)查顯示，中國(guó)自閉癥家庭每年花在康復(fù)上的費(fèi)用中位數(shù)為6萬(wàn)元人民幣。

美國(guó)自閉癥康復(fù)費(fèi)用同樣不低，一位在硅谷生活的華人家長(zhǎng)介紹，她們的語(yǔ)言康復(fù)課、認(rèn)證行為分析師費(fèi)用為1小時(shí)130-200美元，按此價(jià)格估算，一年如果干預(yù)500小時(shí)，花在康復(fù)上的費(fèi)用也要6萬(wàn)-10萬(wàn)美元不等。

2017年一項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)自閉癥兒童平均每年的ABA（應(yīng)用行為分析）訓(xùn)練費(fèi)用在16000美元-25000美元。

但美國(guó)家庭能夠通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷自閉癥康復(fù)費(fèi)用。在報(bào)銷額度上，每個(gè)州的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不同，報(bào)銷額度最高的州每年報(bào)銷上限是72000美元，相當(dāng)于50萬(wàn)人民幣，最低的州每年報(bào)銷上限為25000美元。

2019年，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在康復(fù)上花錢(qián)最多的1/5美國(guó)自閉癥家庭中，他們平均每年自己支付2772美元，保險(xiǎn)公司報(bào)銷15588美元；而那些在康復(fù)上花錢(qián)最少的1/5家庭，平均每年自己支付552美元，保險(xiǎn)公司報(bào)銷984美元。

相比之下，中國(guó)針對(duì)自閉癥群體的社會(huì)保障上，有殘疾兒童康復(fù)救助制度（詳見(jiàn)大米和小米整理的 必存！全國(guó)各地最新自閉癥康復(fù)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)）但很多補(bǔ)貼僅限定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，存在一定缺陷。

此外，部分地區(qū)已經(jīng)把自閉癥納入了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保范圍或居民門(mén)診特殊疾病保障范圍。例如湖北襄陽(yáng)，自2022年5月16日起，將自閉癥患兒康復(fù)治療納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付范圍。自閉癥患兒康復(fù)實(shí)行按天付費(fèi)，每人每天支付標(biāo)準(zhǔn)為150元人民幣。

然而現(xiàn)實(shí)是，自閉癥家庭支出重頭在機(jī)構(gòu)干預(yù)上，更需要能夠報(bào)銷機(jī)構(gòu)干預(yù)費(fèi)用的保險(xiǎn)。

襄陽(yáng)市醫(yī)保局官網(wǎng)截圖

中國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)中，針對(duì)自閉癥康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷的險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)不足，目前僅有的心智寶和安心工程兩個(gè)險(xiǎn)種，僅為自閉癥家庭提供重大疾病、突發(fā)意外的保障，并不能用于康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷。

在自閉癥保險(xiǎn)的建設(shè)上，美國(guó)情況如何？不同收入層次的自閉癥家庭可以獲得哪些保障？自閉癥保險(xiǎn)可以多大程度報(bào)銷一個(gè)家庭的康復(fù)費(fèi)用？中國(guó)可以從美國(guó)的康復(fù)保障體系中學(xué)到哪些？

帶著這些問(wèn)題，大米和小米采訪了學(xué)者胡務(wù)。胡務(wù)是西南財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院社會(huì)醫(yī)療與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)教授，關(guān)注、研究自閉癥譜系障礙兒童的康復(fù)與社會(huì)支持多年。

2017年去美國(guó)訪學(xué)時(shí)，他注意到美國(guó)將自閉癥強(qiáng)制納入商業(yè)保險(xiǎn)。幾年之后，他深入研究美國(guó)自閉癥強(qiáng)制保險(xiǎn)，并于今年發(fā)表論文《美國(guó)自閉癥強(qiáng)制保險(xiǎn)：待遇、效果與啟示》。

以下為大米和小米與胡務(wù)教授的對(duì)話。

1、大米和小米：您接觸美國(guó)自閉癥強(qiáng)制保險(xiǎn)的契機(jī)是什么？

胡務(wù)：我在國(guó)內(nèi)的時(shí)候，沒(méi)怎么關(guān)注過(guò)自閉癥保險(xiǎn)。2017年我去美國(guó)訪學(xué)，研究康復(fù)心理，在那待了一年，看資料文獻(xiàn)的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)美國(guó)有這么一個(gè)保險(xiǎn)。

當(dāng)時(shí)讓我很吃驚的是，美國(guó)大部分州都已經(jīng)立法，把自閉癥強(qiáng)制納入商業(yè)保險(xiǎn)。我回國(guó)之后，到2019年，全美所有州都立法通過(guò)了自閉癥納入商業(yè)保險(xiǎn)的法案。

而對(duì)應(yīng)的，我們中國(guó)的情況是，自閉癥連商業(yè)保險(xiǎn)都沒(méi)納入，目前還只有最低層次的社會(huì)福利。

注：社會(huì)保障的不同層次分別為托底層（社會(huì)救助與福利）、主干層（社會(huì)保險(xiǎn)）、補(bǔ)充層（商業(yè)保險(xiǎn)）。

2、大米和小米：我們查閱資料發(fā)現(xiàn)，美國(guó)關(guān)于自閉癥的立法，是從2000年之后才逐漸多起來(lái)的？

胡務(wù)：2000年以后少數(shù)州開(kāi)始立法，2001年，印第安納州頒布了美國(guó)第一部自閉癥強(qiáng)制保險(xiǎn)法律。后來(lái)的6年里，只有4個(gè)州立法。真正的里程碑性的事件是，2010年美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)“奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃”，以立法的方式要求，健康保險(xiǎn)提供的服務(wù)要包括精神障礙方面。這之后，各個(gè)州開(kāi)始強(qiáng)制立法，將自閉癥納入商業(yè)保險(xiǎn)。

3、大米和小米：不同的州在自閉癥強(qiáng)制保險(xiǎn)的法律規(guī)定上，有什么差異嗎？

胡務(wù)：在享受康復(fù)服務(wù)資格年齡的限制上，各州規(guī)定不同。大約一半的州限制年齡要在21或者18歲以下，五分之一的州沒(méi)有年齡限制，其他的年齡限制，有16歲以下，15歲以下，14歲以下，9歲以下，5歲以下……

在強(qiáng)制保險(xiǎn)的待遇上，為了盡早發(fā)現(xiàn)自閉癥，一些州明確要求提供篩查、診斷和治療，一些州提供診斷和治療，一些州僅提供治療服務(wù)。

在更具體的服務(wù)項(xiàng)目上，一些州明確要求商業(yè)保險(xiǎn)要為自閉癥兒童提供適應(yīng)性治療服務(wù)，包括行為的、功能的、身體的、言語(yǔ)的治療；一些州則籠統(tǒng)地規(guī)定，為自閉癥兒童提供醫(yī)生、心理學(xué)家或其他醫(yī)療保健服務(wù)。

在年度最高理賠額度上，不同州也有區(qū)別，最高的州年度最高理賠額度為72000美元，最低的也有25000美元。一些州還會(huì)按照年齡段分梯度減少年度最高理賠額度，比如0-6歲五萬(wàn)，7-12歲四萬(wàn)，13-18歲三萬(wàn)。

4、大米和小米：美國(guó)的自閉癥家庭能享受到哪些保障？

胡務(wù)：根據(jù)家庭收入的差異，分為兩種。

一種是由政府補(bǔ)貼的“免費(fèi)或低價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”，如果你的家庭收入不超過(guò)聯(lián)邦貧困線的138%，你會(huì)享受到“醫(yī)療補(bǔ)助”。如果家庭收入在聯(lián)邦貧困線的138%—400%，可以享受“兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃”。這兩項(xiàng)計(jì)劃的保費(fèi)由聯(lián)邦政府和州政府共同承擔(dān)，免費(fèi)或低額收取自付費(fèi)用（聯(lián)邦法律規(guī)定自付費(fèi)用總額不超過(guò)家庭收入的5%）。

這些收入低的群體，交不起保費(fèi)，那政府就掏錢(qián)補(bǔ)貼，讓你們享受到保險(xiǎn)服務(wù)。

另一種是商業(yè)健康保險(xiǎn)計(jì)劃。商業(yè)保險(xiǎn)是個(gè)自由市場(chǎng)，可以由企業(yè)為員工購(gòu)買(mǎi)，也可以家庭自行選擇購(gòu)買(mǎi)。奧巴馬醫(yī)改要求，公司為員工買(mǎi)的保險(xiǎn)，必須包含自閉癥險(xiǎn)種。

自閉癥強(qiáng)制保險(xiǎn)的對(duì)象，是商業(yè)保險(xiǎn)里選擇自保計(jì)劃之外的群體。這個(gè)自閉癥強(qiáng)制保險(xiǎn)的作用，更多是把原來(lái)政府公共資源沒(méi)有涵蓋的那部分人納入了保險(xiǎn)。

5、大米和小米：所以強(qiáng)制保險(xiǎn)對(duì)于美國(guó)整個(gè)自閉癥康復(fù)體系的沖擊還是比較小的。

胡務(wù)：對(duì)，它實(shí)施之后，其實(shí)也是不同層次保險(xiǎn)的一部分。是作為原有康復(fù)保障體系的補(bǔ)充。

通過(guò)強(qiáng)制保險(xiǎn)這種機(jī)制，社會(huì)承擔(dān)了一部分康復(fù)成本，自閉癥康復(fù)體系建設(shè)更加完善，政府也能少花錢(qián)。

將自閉癥強(qiáng)制納入保險(xiǎn)，最后形成了政府、自閉癥家庭、保險(xiǎn)公司多方共贏的局面。

注：2009年有學(xué)者測(cè)算強(qiáng)制保險(xiǎn)對(duì)保費(fèi)的影響，認(rèn)為強(qiáng)制保險(xiǎn)會(huì)導(dǎo)致保費(fèi)增加約1%（每月增加1.28—2.62美元）。2016年的研究證實(shí)了此測(cè)算的可靠性。

6、大米和小米：自閉癥強(qiáng)制保險(xiǎn)實(shí)施之后，不會(huì)極大增加保險(xiǎn)公司的成本嗎？

胡務(wù)：最開(kāi)始保險(xiǎn)公司是強(qiáng)烈反對(duì)的，他們認(rèn)為如果把自閉癥強(qiáng)制納入保險(xiǎn)，他們的支出會(huì)大大增加。一般公眾也反對(duì)，他們覺(jué)得如果把這種兒童保險(xiǎn)產(chǎn)品納入商業(yè)保險(xiǎn)，我們普通人的保費(fèi)會(huì)不會(huì)大幅提高？

但自閉癥強(qiáng)制保險(xiǎn)實(shí)施后，研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)人沒(méi)有增加很多支出，保險(xiǎn)公司的支出也沒(méi)有上升很多。

一方面，自閉癥家庭對(duì)保險(xiǎn)的使用沒(méi)有大幅增加，許多自閉癥家庭更多還是選擇公共保險(xiǎn)和學(xué)校的康復(fù)資源。保險(xiǎn)公司的支出因此沒(méi)有上升很多。

另一方面，因?yàn)閵W巴馬醫(yī)改的原則是全民醫(yī)保，參保的人多了，保險(xiǎn)公司的成本就攤低了。

7、大米和小米：我們看到有論文說(shuō)，美國(guó)的法律保障了自閉癥患者從出生到死亡，就您了解，情況是這樣的嗎？

胡務(wù)：據(jù)我了解，不是這樣的。美國(guó)的自閉癥的福利待遇，很明顯地分為成人前和成人后。成人前相當(dāng)不錯(cuò)，但成人之后明顯出現(xiàn)了一個(gè)斷層，福利待遇急劇下降。

但即使這樣，他們對(duì)自閉癥群體的就業(yè)服務(wù)也是相當(dāng)不錯(cuò)的。在自閉癥群體就業(yè)方面，美國(guó)有一整套的職業(yè)康復(fù)體系，在就業(yè)的各個(gè)環(huán)節(jié)提供支持。

8、大米和小米：為什么美國(guó)政府對(duì)自閉癥群體的保障如此重視？

胡務(wù)：這個(gè)問(wèn)題涉及復(fù)雜原因，可以追溯到美國(guó)的發(fā)展、相關(guān)利益群體、一些知名人士的訴求。比如美國(guó)一個(gè)知名媒體的總裁，他的孫子是自閉癥兒童，他的話語(yǔ)作用就很大。除了媒體，美國(guó)的“自閉癥之聲”這樣的家長(zhǎng)群體的發(fā)聲也起很大作用。

政治方面，奧巴馬當(dāng)選總統(tǒng)之后，推行醫(yī)改，促成自閉癥強(qiáng)制保險(xiǎn)法律的出臺(tái)，增強(qiáng)全民的醫(yī)療待遇和保障覆蓋面。總之，這是由美國(guó)媒體、政黨、社會(huì)組織共同推動(dòng)的結(jié)果。

9、大米和小米：在您看來(lái)，美國(guó)的這種將自閉癥強(qiáng)制納入商業(yè)保險(xiǎn)的模式，中國(guó)可以復(fù)制嗎？

胡務(wù)：我個(gè)人的觀點(diǎn)，中國(guó)目前不具備這種現(xiàn)實(shí)條件，和美國(guó)的差距還是蠻大的。美國(guó)有公立學(xué)校提供康復(fù)服務(wù)，有社區(qū)、當(dāng)?shù)卮髮W(xué)為自閉癥家庭提供康復(fù)資源，美國(guó)的自閉癥家庭在康復(fù)資源的選擇上，是多樣的。

因此他們不會(huì)擔(dān)心，將自閉癥納入強(qiáng)制保險(xiǎn)之后，自閉癥家庭都去使用保險(xiǎn)服務(wù)。我們中國(guó)沒(méi)有相應(yīng)的豐富康復(fù)資源，目前來(lái)說(shuō)還沒(méi)法復(fù)制。

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但我們?nèi)匀豢梢詤⒖妓麄?0多年的自閉癥強(qiáng)制保險(xiǎn)發(fā)展歷程，為自身發(fā)展提供經(jīng)驗(yàn)。目前我們少數(shù)地方將自閉癥納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，在商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域，應(yīng)盡快創(chuàng)新兒童健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，推出專門(mén)的自閉癥康復(fù)保險(xiǎn)，助力自閉癥兒童康復(fù)體系建設(shè)。

注：一篇論文中提到，美國(guó)社會(huì)上有眾多關(guān)注自閉癥兒童問(wèn)題的非政府組織，2017年，全美的自閉癥相關(guān)服務(wù)和研究機(jī)構(gòu)已經(jīng)超過(guò)了6000個(gè)。

同時(shí)，除了大學(xué)會(huì)設(shè)立自閉癥研究服務(wù)機(jī)構(gòu)，社區(qū)也會(huì)設(shè)立自閉癥服務(wù)機(jī)構(gòu)，為自閉癥兒童提供短期看管寄宿服務(wù)，生活照料和援助服務(wù)，有效緩解家庭的現(xiàn)實(shí)負(fù)擔(dān)，給自閉癥兒童提供了彼此交流的場(chǎng)所和機(jī)會(huì)。

除了以上這些，公立教育也能為自閉癥家庭提供康復(fù)資源。在政府財(cái)政支持下，自閉癥兒童可以在公立學(xué)校獲得免費(fèi)的教育服務(wù)，并得到適當(dāng)?shù)奶厥饨逃闹笇?dǎo)。

3歲到5歲以前，特殊發(fā)育的孩子可以去Special Day Class，特殊日班。特殊日班由特教老師和輔助老師將班里的孩子分為輕中度和重度，分門(mén)別類為孩子提供康復(fù)干預(yù)和教育。

5歲之后的自閉癥學(xué)生，多數(shù)則去了普通學(xué)校享受融合教育，有數(shù)據(jù)研究表明，2010年美國(guó)6-21歲自閉癥患者中有90.7%安置于普通學(xué)校中。開(kāi)展融合教育，進(jìn)入普通學(xué)校就讀成了美國(guó)特殊兒童安置的主要方式。

采寫(xiě) | 榮旺
編輯 | 皮皮爸

參考資料：

[1]胡務(wù),彭媛.美國(guó)自閉癥強(qiáng)制保險(xiǎn)：待遇、效果與啟示[J].保險(xiǎn)理論與實(shí)踐,2022(06):134-159.

[2]熊麗珠.美國(guó)自閉癥兒童權(quán)利保障機(jī)制及對(duì)我國(guó)的啟示[J].法制與經(jīng)濟(jì),2017(03):146-148.

[3]晏可平,李柯毅,郭榮麗.美國(guó)自閉癥兒童福利保障的實(shí)踐及其對(duì)我國(guó)的啟示[J].黑龍江科學(xué),2017,8(07):50-51.

[4]廣東將自閉兒童康復(fù)納入醫(yī)保，用處有多大？微信公眾號(hào)行業(yè)研習(xí),作者：小胖的媽媽.

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