開放這一個多月，各路醫學專家在輿論場上都很活躍。雖然效果嘛，大家都懂的，但架不住人家就愛刷存在感。

而最近，又有兩位知名專家跑出來建言獻策。一位是據傳在當初武漢疫情時首先喊出“人不傳人”（之所以用據說，是因為他后來否認自己說過）的某大院士；他在網上說醫院不能像菜市場，所以要預約看病；另一位，則是據傳做出90%無癥狀結論的某大網紅（之所以這里也用據傳，是因為他現在好像也不承認自己曾經有說），說要推進新冠分級診療。

其實我覺得這幾個醫學大佬都挺有意思的——明明就是個搞技術的，那你老老實實搞技術上就行了，老在輿論場上叨叨個啥？當然你非要叨也不是不可以，那你就專挑技術上的事兒來說唄。結果技術上的活兒干的拉稀擺蛋，搞的大家伙兒雞飛狗跳還不夠，非要連醫療制度的事兒也掰扯——說句不好聽的，你一個搞技術的，你懂制度制定的復雜內在邏輯么？醫療制度和規則的制定，難道不應該是衛健委那幫公務員的工作？什么時候輪到技術專家來做決斷？照這個邏輯，那些互聯網公司做戰略決策時，也不用聽市場、運營、財務、公關、人事等各部門的意見了，直接程序員說了算就ok？退一萬步，就算讓你說，也應該是在內部討論會上結合自己專業，關起門提技術層面的意見，怎么老就有意無意的把信息傳到公共輿論場？是嫌大眾信息被你們攪合的還不夠亂嗎？

扯遠了。回到本文主題，分級診療和預約看病，這兩項醫療制度和規則，都源自西方，看起來似乎有其科學和合理性，但結合現實的話，毫不客氣的說，一旦真的落地，很有可能會成為阻礙普通老百姓和窮人看病的超級大坑！

所謂的分級診療和預約看病，雖然看上去是兩件事，但實際上是一體的。那位大院士在提預約看病時，理由是不能把醫院搞的像菜市場。按照他的意思，說白了就是醫院，或者說大醫院人太多了。但如果不降低看病人員總數，而僅僅是掛號方式由排隊改成預約，那實際上該去醫院的還得去醫院，并不能改變大醫院像菜市場的現狀。所以雖然說得是預約看病，實際上還是指向分級診療——說得再直白點，就是把病人往基層，往社區醫院推，由社區醫院和家庭醫生來決定哪些人可以去大醫院，哪些人不能去。

當然，這幫大佬也有冠冕堂皇的理由：很多小災小病，根本不用大醫院大專家來看，社區醫院和家庭醫生就可以解決。全擠到大醫院排隊，既耽擱病人時間浪費病人錢，也耗費了專家們的精力，影響了他們對重大病癥的診治和疑難雜癥的研究。

這個話確實是有道理的。但這里面隱藏著兩個重大邏輯缺陷：

首先，社區醫院和家庭醫生，他們有鑒別病情的能力和條件嗎？

我們都知道，社區醫院條件通常都很一般——可能大院士所在的北京和大網紅所在的上海要強點，但絕大部分社區醫院，是沒有太多醫療設備和器械的。就是有，也都比較原始落后。

這個是沒辦法解決的。畢竟設備和器械要錢。國家的衛生經費是有限的，不可能把最基層醫療機構的裝備都整的跟大機構一樣先進齊全。如果走市場化路線，配齊了靠病人付費使用回本的話——社區醫院的高端設備器械肯定達不到現在大醫院的使用頻率，那要想回本，單次收費必然極高，老百姓也肯定支付不起。

而且社區醫生的水平也有限。大家都知道培養一個醫生是很貴的，而且醫學也是比較考驗人的天賦的一個學科——所以無論是從錢的角度還是人的角度，都不可能培養出大量優質醫學人才。而且醫學還是一門經驗學科，水平的提高需要大量臨床經驗——基層醫院就面對這一畝三分地，服務的對象就這么多，平常沒那么多現實案例可以接觸。這種種限制，都決定了，絕大部分社區醫生的水平肯定是比較一般的。甚至由于經費和人員限制，很多社區醫院也做不到細致分科，社區醫生或多或少都得掌握全科技能——而什么都懂一點，自然就是什么都不精。

醫院和醫生的水平都有限，那問題就來了，你憑什么讓基層的醫院和醫生，能夠對病人的病情輕重做出有效的判斷——說得不好聽點，現在的三甲大醫院專家們，都經常拿著各種精密儀器做出的檢查報告，搞出錯診漏診誤診，你把這個權限交給社區醫院和社區醫生，這不是強人所難嗎？

最搞笑的事，大網紅最近的公開要求，還是對新冠實行分級診療——如果說現在醫療資源不夠，事急從權沒辦法，這還可以理解；可一旦將這種應急措施，套上分級診療，那等于是將其制度化——可問題是這玩意全世界的頂級醫生和專家都沒整明白，你們這幫中國專家這次更是一個接一個栽跟頭，甚至網紅本人的各種論斷都是顛三倒四，臉都被打腫了（當然他可能也不在乎），你還讓設備最差的社區醫院，讓技術能力相對最弱的社區醫生判斷輕重緩急，由他們決定誰有資格去大醫院呼吸專科接受專業治療，你這是搞笑么你？

而且這一手要是現在推行下去，那后面分級診療真是暢通無阻了——畢竟還有啥病比新冠更難搞的么？連它都能制度化的分級了,那請問還有啥病不能分級？

以上是從技術層面來說的。而從制度運行邏輯來說，我們現在是在推廣全民醫保，這玩意雖然不是完全免費，但畢竟醫保要承擔基礎醫療費用的很大一部分。

這當然是一項德政。但德政也是有副作用的——既然費用不用全部自己承擔，那病人自然會傾向于過度使用這項優惠。而且醫保承擔的比例越高，病人過度使用這個系統的傾向就會越明顯。

分級診療，不僅可以遏制醫療資源的濫用，同樣可以遏制醫保費用的濫用。

但這種遏制，是有代價的——代價之一，就是我們前文說的，病人必須由低水平的社區醫院和醫生，來決定它有沒有資格享受大醫院的高水平醫療資源——這會導致大量的錯診誤診漏診。

而代價之二，就是一旦采用這種制度，社區醫院和醫生就會背上KPI，如果出現大量輕癥被誤送進大醫院，導致高水平醫療資源和經費被濫用，那么社區醫院和家庭醫生肯定會吃不了兜著走——不僅醫保會找他們麻煩，大醫院為了避免被輕癥患者頻繁“騷擾”，肯定也會在這個環節對社區醫院和醫生嚴格、甚至過度把關。

社區醫院和醫生本來就設備落后，技術有限，現在頭頂還給掛上這么大一把達摩克利斯之劍，那他們為了提高準確率，完成“避免把小病輕癥送上去”的要求，自然就會大大提高把“重病或者潛在重病”卡在手里的概率。

這是必然的結果。畢竟只要不誤送小病輕癥去大醫院，醫保局和大醫院就不會找自己麻煩；至于卡錯患者導致他們無法及時就醫病情加重——反正患者又不能考核自己，老子管他個球！就算患者家屬后面要去衛健委鬧，反正老子本來就是基層醫生基層醫院，水平有限、條件有限，出現誤診太正常不過，衛健委也沒法判斷我的誤判到底是純技術原因還是為了應付考核。

這意味著什么？意味著分級診療之下，患者不僅要面對社區醫院和醫生的技術性誤診，還要面對制度性誤診——現在但凡醫院和醫生拿不準的病情，他們普遍會建議患者去上級醫院；到那時社區醫院和醫生拿不準的，他們會天然的傾向于疑病從小，疑病從無！

這就成了制度化的草菅人命！

這就是我說分級診療和預約看病是老百姓的大坑的邏輯所在。它等于是在某種程度上，把病人的性命交給了醫療體系中最薄弱的那個組成部分，并變相的逼它們作惡！病人想進入醫療體系看病，不僅要過基層醫院的技術關，還得過分級診療的制度關！而不管是能力，還是制度傾向，都會天然阻礙他們放病人接受高水平診療！

這也是在絕大多數搞分級診療的國家，公立醫療系統不受精英階層待見的原因。分級診療制度下，患者看病風險太大、獲取高水平醫療資源的難度太大。

而且越是號稱免費醫療的，這種傾向越明顯——因為越免費，人們越傾向于擠占公立醫療資源——所以排隊周期越長，等待的越久。而且越免費，越擠占資源，醫保部門就會卡的越死，社區醫生和家庭醫院就越傾向于疑病從小、疑病從無——最終的結果，就是要么病干脆拖好了，要么人干脆卡死了。

所以我們看到，幾乎素有搞分級診療，預約看病的國家，富人和高階中產都不會去公立醫療系統，他們寧愿花高價，去便捷享受私立的優質醫療資源。

但普通人，尤其是窮人就慘了。他們去不起私立，公立的話，不僅排隊時間超長，排上了，基層醫院和醫生也會因為水平不夠或者費耗指標而對他們誤診或者卡門，就算最后幸運的擠進了大醫院——好的醫生誰不愿意去環境優雅收入頗豐的私立醫院，給慷慨且素質較高的精英階層治病？所以即便進了大公立，也未必能享受優質醫療資源。

這就是分級醫療的壞處。

那為什么醫生，尤其是專家們喜歡呼吁分級醫療呢？因為這對大醫院醫生，尤其專家名醫這個群體是有利的——他們不僅可以大幅減少工作量，減少與錢少事兒多醫鬧風險高的下層群體接觸，改善工作環境；最重要的是，分級診療預約看病，會逐步將大眾與優質醫療資源隔離——只要這種隔離到一定程度，富人和中產就必然傾向于通過私立醫療系統解決問題——一個規模龐大、利潤更加巨大的醫療消費市場就此打開。而在這個過程中，名醫專家將和資本合作，收獲遠大于公立醫療系統所能獲得的利益！

不過這么玩符合西方國情，不符合中國國情。西方是資本主義制度，資本對政治話語權較大，所以醫療資本可以跟這些名醫專家合流，通過推動分級診療預約看病這些玩意，弱化公立醫療體系，逐步將大眾與優質醫療資源隔離。但中國這種國家，資本很難干預政治決策，中國的社會主義制度，決定了它天然傾向于盡可能的將優質醫療資源普及于大眾。普及的辦法，就是維持公立系統的主流地位。

由于公立牢牢占據主流地位，私立醫院的發展受到各方面限制，這不僅阻礙了資本的大規模進入，名醫專家也因為缺乏優質的平臺，所以不能輕易的脫離這個公立醫療系統。

這種情況下，公立就可以放開手腳，對這個體系內的優質資源進行充分飽和利用——體現在醫療設備器械方面，就是通過大醫院先機醫療器械的高頻次滿載使用，來攤薄其單次成本，讓老百姓能夠較低費用享用先機儀器設備；體現在醫生方面，就是一方面變相提升大醫院優秀醫生工作強度，一方面通過降低掛號費，并且強制規定出診時長等方式，讓優質醫生在工作時間內盡可能多的接診各類患者。

這對普通老百姓來說其實是有利的——雖然他們必須面對排隊時間長，醫護態度差等糟心現實，但作為回報，他們卻可以用較低的成本，享受到優質的醫療資源——無論是先進儀器，還是專業醫生，他們在公立系統享受醫療服務的價格都比私立會廉價許多；而受益于資源集中和超高效運轉帶來的成本節約，本不充裕的醫保體系來說也算勉強能承受。

但對優秀醫生，尤其是名醫和專家，確實就不太友好了——因為在這套體系下，他們不僅付出更多，而且其之市場價值并不能充分變現，無法充分轉化為物質回報。所以從個人利益角度，專家名醫不喜歡這套制度也是情有可原的。

所以我們都看到，大醫院醫生，尤其是名醫專家，都很喜歡推分級診療和預約看病；而一些資本也明著暗著推波助瀾——雖然這玩意跟它們沒有直接關系。但根據西方經驗，一旦落地，公立醫療系統的沒落就在所難免——到時候醫療市場化的戰略空間就出來了。

所以，對普通人來說，千萬別因為一點排隊或者就醫環境的惡劣，就跟著這幫專家瞎起哄。某種程度上，排隊和不友好的就醫體驗，不過就是現有醫療環境下，你沒錢也能享受優質醫療資源的必須代價。如果連這點代價都不愿意承受；那結局就是要么你變的有錢，要么就是像西方那幫去不起私立的普通人一樣，高燒40度也只能先給家庭醫生預約——且不說同樣要等，就算等到了，結果也多半就是拿回兩片布洛芬或者板藍根。甚至極品點的，連布洛芬都不會給你，而是讓你自己回家路上買點冰激凌吃——因為這玩意不僅可以降溫，還能讓你快樂！而對這些沒錢的窮人臭屌絲來說，保持快樂的心情，才是分級診療、預約看病制度下，治愈你疾患的最好良方！

那么，吃冰激凌退燒的西式快樂療法，和排隊擠大醫院門診，這兩個選項，你愿意選哪個呢？

答案不言自明。

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